ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № 
(сокращенное)	Дата 	Срочный		Несрочный	X	
Сумма и валюта:  	
	Код валюты		Сумма цифрами		
Фактический плательщик: 
	
	Статус и УНП фактического плательщика		
Плательщик:   	
	Счет №		
Банк-отправитель:   	
	Код банка		
Банк-получатель:  	
	Код банка		
Бенефициар:  	
	Счет №		
Фактический бенефициар:  	
	Статус и УНП фактического бенефициара	 	
Назначение платежа: 	
УНП плательщика:	УНП бенефициара:	УНП третьего лица:	Код платежа:	Очередь:	
					
Заполняется банком	
Дебет счета:	Кредит счета:	Код валюты:	Сумма перевода:	

Подписи плательщика:	Подпись исполнителя банка:

Дата поступления: 

Штамп банка:

Дата исполнения: